ENDOMETRIOSI

Daniela Pelotti

Ginecologa

INTRODUZIONE

L'endometriosi è una condizione patologica caratterizzata dalla disseminazione e dalla crescita di tessuto endometriale in sedi anomale (eterotopia), con caratteristiche stromali, epiteliali e ghiandolari simili a quelle dell'endometrio normale. L'endometrio ectopico subisce, come la normale mucosa uterina, gli stimoli da parte di ormoni ovarici, soprattutto degli estrogeni, ed assume quindi atteggiamenti proliferativi e funzionali (compresi lo sfaldamento ed il sanguinamento in epoca mestruale) simili a quelli che si verificano nell'endometrio normale. E' perciò una malattia quasi sempre dell'età feconda nella quale è presente l'attività ovarica. L'eziopatogenesi dell'endometriosi è tuttora controversa. Le numerose teorie che fino ad oggi hanno cercato di spiegare un possibile meccanismo patogenetico, variamente sviluppate e sostenute da dati sperimentali o da osservazioni cliniche, mancano tutte di sufficiente rigore scientifico.

SCOPO DEL LAVORO

Lo scopo del mio lavoro è di dimostrare che l'endometriosi con le sue diverse manifestazioni cliniche e sintomatologiche, è la conseguenza di una varietà d’alterazioni metaboliche e neuroendocrine, causate da una infiammazione cronica intestinale che spesso inizia nell’infanzia, in pazienti geneticamente predisposte. Il mio studio mette in evidenza come la colite cronica è infatti un sintomo comune nelle pazienti endometriosiche. Tale evidenza potrebbe giustificare le diverse e numerose teorie che fino ad oggi hanno cercato di spiegare un possibile meccanismo patogenetico dell'endometriosi

Uno stato infiammatorio cronico intestinale potrebbe infatti causare:

1) uno stato infiammatorio dell'utero con conseguenti spasmi non fisiologici della sua contrattilità e determinare un reflusso tubarico di sangue mestruale a sostegno della teoria della mestruazione retrograda di Sampson1,2. L'ipotesi di Sampson della mestruazione retrograda come causa di endometriosi, è confermata dal fatto che l'iniezione intrapelvica di endometrio causa endometriosi nei babbuini3.

2) uno stato di alterazione del sistema immunitario, a sostegno dell'ipotesi di una diminuzione dell'immunità cellulo-mediata e dell'immunità umorale4,5 nella patogenesi dell'endometriosi. C'è chi ha trovato una aumentata secrezione di citochine e TNF nel liquido peritoneale delle pazienti endometriosiche con problemi di infertilità6, chi un aumento dell'attività dei monociti nel sangue periferico7. La tossicità delle endotossine prodotte da una disbiosi intestinale, (chimicamente dei lipopolisaccaridi, LPS) sembra sia legata ad una eccessiva induzione di mediatori endogeni8, attraverso l'attivazione di numerosi sistemi cellulari9 quali i monociti/macrofagi, le cellule endoteliali, i linfociti, i granulociti, i fibroblasti e le cellule della muscolatura liscia e l'attivazione delle cascate umorali del sistema coagulatorio e del complemento10,11. Il legame delle endotossine ai recettori CD14 dei monociti/macrofagi stimola il rilascio di TNF-alpha e delle interleuchine IL-1, IL-6, IL-812,13, che a loro volta inducono il rilascio di mediatori secondari come l'istamina14, le prostaglandine, i leucotrieni, il fattore di attivazione delle piastrine, NO e probabilmente altri ancora, attualmente non identificati.

3) uno stato infiammatorio delle ovaia con conseguente iperstimolazione ipofisaria ed estrogenica a sostegno della teoria della metaplasia dell'epitelio di origine celomatica o mülleriana. Le lesioni endometriosiche si svilupperebbero dunque a partire da tale epitelio che persiste e nel mesotelio di rivestimento degli organi pelvici e nella zona di transizione tra miometrio ed endometrio (Meyer, Ivanoff).

4) stimolare fenomeni di angiogenesi a sostegno dell'ipotesi angiogenica nella patogenesi dell'endometriosi15. Vorrei segnalare che il lipopolisaccaride endotossico (LPS) dell'Escherichia Coli è in grado di esibire proprietà angiogeniche16 e che negli stati di colite esiste una disbiosi caratterizzata da alterazioni nello sviluppo e crescita dell'Escherichia Coli.

A supporto della mia ipotesi esistono diversi lavori che confermano che i segni clinici ed i sintomi correlati all'endometriosi sono gli stessi di uno stato di colite: dolore pelvico, dismenorrea, dispareunia. dolore alla defecazione, dolore pelvico ed ematuria, dolore cervicale, dolore alla palpazione delle ovaia, dell'utero, e del Douglas, mobilità dell'utero limitata17. Scarsi o assenti sono ancora i dati disponibili circa la relazione tra anamnesi di colite e rischio di endometriosi pelvica.

Recenti studi caso-controllo hanno suggerito che il menarca precoce e cicli mestruali ravvicinati e abbondanti aumentino il rischio di patologia endometriosica; tale evidenza potrebbe essere interpretata a favore della mia ipotesi poiché una colite cronica può causare annessite e disfunzioni ovariche18.

MATERIALI E METODI

Con una tecnica retrospettiva, ho analizzato le cartelle cliniche ed ho raccolto l'anamnesi di 69 donne con endometriosi confermata mediante laparoscopia, ed esame istologico dagli anni 1983-2001 (Gruppo 1). Come gruppo di controllo ho considerato 69 pazienti in età riproduttiva, senza sintomi di malattia endometriosica (Gruppo 2) non in terapia estroprogestinica..

I sintomi e segni fisici di dismenorrea (dolore pelvico durante o poco prima o poco dopo la mestruazione), dispareunia (dolore pelvico durante o nelle 24 ore dopo il rapporto sessuale), dolore alla defecazione, dolore pelvico ed ematuria, dolore cervicale, dolore alla palpazione delle ovaia, dell'utero, e del Douglas, mobilità dell'utero limitata, dolore cronico pelvico, sindrome del colon irritabile17,19,20, sintomi urogenitali21, sono stati esaminati e confrontati nei due gruppi (Tabella 1).

Il dolore cronico pelvico22 era descritto come ricorrente o costante dolore non correlato alla mestruazione (dismenorrea) o al rapporto (dispareunia), di durata superiore a 6 mesi.

Per ogni paziente è stata compilata una cartella clinica che raccoglieva i dati anamnestici personali e familiari, gli esami ematochimici routinari, ed è stata eseguita ecografia degli organi pelvici ed addominali, della tiroide e del seno con scadenza annuale per il Gruppo 2, ogni sei mesi per il Gruppo 1. I dati raccolti mettevano in evidenza come le ecografie pelviche ed addominali delle pazienti del Gruppo 1 erano sempre difficoltose rispetto a quelle del Gruppo 2, per la presenza di intenso meteorismo intestinale, tipico di uno stato di colite. L’ecostruttura tiroidea delle pazienti del Gruppo 1, appariva inoltre sempre e comunque disomogenea come per esprimere una carenza di iodio e poneva il sospetto di disfunzione della tiroide.

Una accurata indagine anamnestica di queste pazienti rivelava che esse avevano sofferto di gastroenterite sin da piccole, che avevano subito appendicectomie e tonsillectomie con una frequenza maggiore rispetto al gruppo di controllo (Gruppo 2), e che presentavano più spesso patologie gastrointestinali riferibili a colite, gastrite, dispepsie23 o “colon irritabile”24.

Lo stato infiammatorio intestinale, rappresentato ecograficamente da intenso meteorismo, era, per le pazienti di Gruppo 1, cronico, non occasionale, essendo evidente ad ogni indagine ecografica. Escludendo i casi di colite da presenza di parassiti o infezioni intestinali occasionali, ho preso in considerazione la colite dovuta a una Reazione Avversa agli Alimenti (RAA)25,26. Le pazienti con intenso meteorismo intestinale possono essere considerate affette da colite da intolleranza e/o allergia alimentare. Questa reazione è causata dal consumo di cibi nei confronti dei quali queste pazienti hanno una intolleranza; l’intensità di espressione della stessa è data dalla quantità e dalla frequenza con cui questi cibi vengono consumati. Gli alimenti ingeriti costituiscono una fonte potenziale di antigeni dai quali il canale digerente si protegge fisiologicamente con una serie di meccanismi aspecifici (muco, peristalsi, fagocitosi, relativa impermeabilità intestinale) e specifici (linfociti intraepiteliali e sintesi di IgA di mucosa). Questi meccanismi possono essere inefficienti e pertanto non svolgere più funzioni protettive nei confronti degli alimenti, con conseguente aumento del passaggio di macromolecole cui consegue tolleranza o sensibilizzazione (RAA)25. In individui predisposti geneticamente, il riconoscimento degli antigeni alimentari può indurre la sintesi di IgE specifiche, con conseguente liberazione di mediatori mastocitari (istamina, triptasi, serotonina). Il tipo di reazione immunitaria che ne consegue (reazioni IgE mediate o non) ne determina il tipo di sintomatologia e patologia. In alcuni casi l’istamina aumentando la permeabilità capillare può comportare edemi, invece mediatori primari, secondari e di origine extracellulare possono causare ipertensione e danno vasale.

L’intestino a seguito di una RAA s’infiamma determinando una disbiosi, cioè una alterazione della flora batterica intestinale e meteorismo tipico degli stati di colite, evidenziabile ad un’indagine ecografica. La funzionalità intestinale può essere così compromessa e coinvolgere e compromettere anche la funzionalità degli organi immersi nell’intestino, come fegato, pancreas, ovaia, vescica. Questo può spiegare perché le pazienti del Gruppo 1 possono avere associato più frequentemente patologie o disfunzioni del fegato, pancreas, ovaia con maggior rischio di patologie dell’utero e del seno, infezioni delle vie urinarie ricorrenti o presenza di leucociti, batteri, emazie nelle urine e vaginiti ricorrenti27. Se questo stato infiammatorio intestinale, spesso asintomatico, perdura nel tempo, anche i processi di assimilazione possono essere compromessi. Il meteorismo intestinale potrebbe essere la causa di una deficiente o alterata assimilazione di calcio, di ferro (anemia), di magnesio (ipereccitabilità, ansia ed emotività), di potassio, di elastina (flebectasie, ernie, smagliature, prolasso), di iodio. Lo iodio serve alla tiroide per il suo corretto funzionamento. Una insufficiente e cronica assimilazione di iodio può determinare prima o poi una disfunzione tiroidea che, prima che sia evidenziabile ematologicamente, già l'ecografia rivela assumendo la tiroide aspetto disomogeneo. L’ecostruttura tiroidea delle pazienti del Gruppo 1 mostra per tutte, segni di disomogeneità, a conferma di uno stato di colite cronica. Nelle pazienti del Gruppo 1, i dosaggi ormonali tiroidei nel sangue sono alterati solo nel 5% dei casi. La funzionalità tiroidea delle restanti pazienti (95 %) appare normale se si considerano i livelli di TSH; tuttavia l’ecostruttura tiroidea disomogenea di queste pazienti, rivela che la tiroide subisce temporanee e transitorie forme di disfunzione in relazione alla presenza o meno di disturbi intestinali. Da questa evidenza si può dedurre che le pazienti con ecostruttura tiroidea disomogenea sono affette da colite cronica.

La tiroide ha due funzioni:

1- regola il metabolismo dei grassi;

2- previene le infezioni delle vie aeree superiori.

Per questa ragione una relativa deficienza di iodio dovuta a malassorbimento da stato infiammatorio cronico intestinale, può causare un metabolismo dei lipidi più lento ed una tendenza a contrarre più facilmente infezioni del tratto respiratorio. Confrontate col gruppo di controllo, le pazienti del Gruppo 1, mostrano infatti più frequentemente:

- alterazioni del metabolismo lipidico con ipercolesterolemia e/o calcolosi della colecisti, ipertensione, familiarità per infarto, malattie cardiovascolari, obesità;

- meiopragia per infezioni delle vie aeree superiori, maggior frequenza di tonsillectomie e malattie reumatiche e dell’emostasi;

- malattie del sistema immunitario tra cui le allergie e malattie autoimmuni (Tabella 1).

Tabella 1. Caratteristiche cliniche e sintomatologiche dei due gruppi

Caratteristiche

N° pazienti Gruppo 1

N° pazienti Gruppo 2

Intolleranze cereali e latticini

69

15

CA 125> 35 U/ml

32

0

Alterazioni ricorrenti Ves, formula leucocitaria,Tas, piastrine, fattori della coagulazione

37

5

Irregolarità del ciclo, PCOS

48

4

Dolori alla palpazione della pelvi

65

Occasionale

Ipercolesterolemia

33

4

Artralgie

44

9

Depressione-astenia

38

3

Ansia

40

2

Cefalea

27

7

Insonnia

24

9

Dolore cronico pelvico

69

3

Dismenorrea

49

13

Dispareunia

60

Occasionale

Disturbi basse vie urinarie

43

3

Presenza di emazie nelle urine

35

1

Patologia tumorale associata

1

0

Appendicectomia

39

4

Tonsillectomia

33

5

Calcoli colecisti o colecistectomia

16

1

Calcoli renali o coliche renali

13

2

Gastrite, reflusso esofageo

23

4

Irregolarità dell’alvo

57

10

Meteorismo sintomatico, colon irritabile

53

Occasionale

Meteorismo evidenziato con US

69

9

Fegato steatosico con US

21

1

Ecostruttura tiroidea disomogenea

69

2

Infezioni vie aeree superiori

38

3

Allergie, malattie autoimmuni

37

2

Familiarità per malattie cardiovascolari

37

12

Varici, flebiti, emorroidi

35

3

Dosaggi tiroidei alterati, anticorpi antitiroidei presenti.

9

0

Patologia utero e/od ovaia associate

16

4

RISULTATI

Nelle donne del Gruppo 1 i sintomi più comuni erano la sindrome del colon irritabile, irregolarità dell'alvo, stess, cistiti, vaginiti ricorrenti, irregolarità del ciclo mestruale, dolore pelvico cronico28. I risultati dimostrano che le donne con endometriosi hanno evidenza di colite cronica

Il passo successivo per verificare questa ipotesi è stato quello di individuare gli alimenti o le sostanze allergiche responsabili delle RAA24 nelle pazienti del Gruppo 1 per sottoporle a una dieta specifica. I cibi verso i quali le pazienti sono intolleranti sono risultati essere ricorrentemente gli stessi: i cereali, il latte e latticini, alcuni tipi di frutta e di vegetali appartenenti alle graminacee. Ho definito quindi una dieta per tutte le pazienti facenti parte del Gruppo 1 che hanno accettato di aderirvi. Le pazienti con la sola dieta, senza terapia farmacologica associata, hanno avuto significativi benefici, come miglioramento dei sintomi clinici soggettivi di dolore pelvico e addominale che permanevano anche dopo l'intervento chirurgico con diagnosi di endometriosi. Solo con la dieta inoltre, in 12 casi su 32, si è avuta la normalizzazione dei valori del Ca 125 nel sangue, un marker tipico di stato infiammatorio

Dopo tre mesi di dieta stretta, l’indagine ecografica addominale evidenziava, riduzione del meteorismo e le immagini ecografiche degli organi pelvici ed addominali apparivano più nitide. Dopo le difficoltà iniziali, le pazienti stesse esaltavano questo tipo di dieta per il senso di benessere e di miglior efficienza fisica riscontrato. Quando le pazienti, dopo una dieta stretta, introducono un cibo verso cui sono intolleranti, esse avvertono immediate complicanze e sintomi di gonfiore e di difficoltà a digerire, di rigurgiti o di bruciori di stomaco, di debolezza e minor efficienza. Le pazienti hanno imparato a riconoscere autonomamente i cibi che non tollerano e a mettere in relazione la loro assunzione con la comparsa di alcuni loro disturbi.

CONCLUSIONI

La presenza di variabili non ben determinabili quantitativamente e qualitativamente, quali il grado di colite e di risposta di intolleranza ad alimenti, l'assiduità nel seguire la dieta, il grado di predisposizione genetica multifattoriale, rendono difficoltosa l’elaborazione statistica dei dati ottenuti in questo studio che mettono comunque in stretta correlazione colite cronica da CELIACHIA o  GLUTEN SENSITIVITY ed endometriosi. Invito altri studi a verifica di queste mie prime osservazioni.

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