Gonorrea

  • J. Allen McCutchan

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§ Gonorrea

§ Sintomatologia

§ Diagnosi

§ Trattamento

  • La gonorrea è causata dal battere Neisseria gonorrhoeae. La gonorrea è causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae, che caratteristicamente infetta l'epitelio di vescica, cervice, retto, faringe e occhi, e provoca infiammazione e secrezione purulenta. La diffusione alla pelle e alle articolazioni, non rara, causa ferite cutanee, febbre e poliartrite migrante o artrite settica pauciarticolare. La diagnosi viene effettuata al microscopio, attraverso esame colturale o mediante test di amplificazione degli acidi nucleici. Possono essere utilizzati numerosi antibiotici orali o iniettabili; tuttavia, la resistenza ai farmaci è un problema crescente.

N. gonorrhoeae infetta solo gli esseri umani ed è quasi sempre trasmesso per contatto sessuale. Le infezioni uretrali e cervicali sono le più frequenti, ma l'infezione nella faringe o del retto possono altresì verificarsi in seguito a un rapporto orale o anale; una congiuntivite può conseguire all'infezione oculare. Dopo un episodio di rapporto vaginale, la probabilità di trasmissione donna-uomo è circa il 20%; la percentuale di trasmissione uomo-donna può essere più elevata. I neonati possono acquisire l'infezione congiuntivale durante il passaggio attraverso il canale del parto (see p. Eziologia ), I bambini possono acquisire la gonorrea a seguito di abusi sessuali.

Nel 10-20% delle donne, l'infezione cervicale ascende attraverso l'endometrio verso le tube di Falloppio (salpingite) e al peritoneo pelvico, causando la malattia infiammatoria pelvica (see p.Malattia infiammatoria pelvica ). Anche le clamidie o i batteri intestinali possono causare la malattia infiammatoria pelvica. La cervicite gonorroica è comunemente accompagnata da disuria o da infiammazione dei dotti di Skene e delle ghiandole di Bartolini. In una piccola frazione di maschi, l'uretrite ascendente evolve in epididimite. L'infezione gonococcica disseminata dovuta a disseminazione ematica, si verifica in < 1% dei casi, soprattutto nelle donne. L'infezione gonococcica disseminata tipicamente colpisce la cute, le guaine tendinee e le articolazioni. Raramente si manifestano pericardite, endocardite, meningite e periepatite.

La coinfezione con Chlamydia trachomatis si manifesta nel 15-25% dei maschi eterosessuali infetti e nel 35-50% delle donne.

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· Sintomatologia

· Circa il 10-20% delle donne infette e pochissimi uomini infetti sono asintomatici. Circa il 25% degli uomini ha sintomi minimi.

L'uretrite nel sesso maschile ha un periodo di incubazione di circa 2-14 die. L'esordio è abitualmente caratterizzato da un lieve senso di fastidio uretrale seguito, da disuria e secrezione purulenta. Con la diffusione dell'infezione all'uretra posteriore possono verificarsi pollachiuria e minzione imperiosa. L'esame obiettivo reperta una secrezione uretrale purulenta giallo-verdastra e un arrossamento del meato.

L'epididimite generalmente causa dolore scrotale monolaterale, dolorabilità, e gonfiore. Raramente, gli uomini sviluppano ascessi delle ghiandole di Tyson e Littre, ascessi periuretrali, o infezione delle ghiandole di Cowper, della prostata o delle vescicole seminali.

La cervicite normalmente ha un periodo di incubazione di > 10 die. I sintomi variano da lievi a gravi e comprendono disuria e perdite vaginali. Durante l'esame pelvico, i medici possono notare una secrezione mucopurulenta o francamente purulenta al livello cervicale; la cervice può presentarsi iperemica e facilmente sanguinante al contatto con lo speculum. Contemporaneamente può essere presente uretrite; il pus può fuoriuscire dall'uretra se la sinfisi pubica viene premuta o può essere emesso dai dotti di Skene o dalle ghiandole di Bartolino. Di rado, le infezioni in donne in età prepuberale, conseguenti ad abusi sessuali, possono causare disuria, perdite vaginali purulente, irritazione, eritema ed edema vulvare.

Una malattia infiammatoria pelvica si verifica nel 10-20% delle donne infettate. La malattia infiammatoria pelvica può comprendere salpingite, peritonite pelvica e ascesso pelvico e può causare fastidio al basso addome (tipicamente bilaterale), dispareunia e marcata dolorabilità alla palpazione di addome, annessi o cervice.

La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis da gonococco (o da clamidia) è una periepatite che si verifica solitamente nelle donne e provoca dolore all'ipocondrio destro, febbre, nausea e vomito, spesso simulando una malattia epatica o delle vie biliari.

La gonorrea rettale è di solito asintomatica. Essa si verifica in prevalenza negli uomini che praticano rapporti anali e può verificarsi nelle donne che partecipano a sesso anale. I sintomi comprendono prurito rettale, secrezione rettale torbida, sanguinamento e stipsi, tutti di varia gravità. La valutazione proctoscopica può evidenziare eritema o essudato mucopurulento sulle pareti del retto.

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o Audio Faringite gonococcica

La faringite gonococcica, usualmente asintomatica, può causare mal di gola. N. gonorrhoeae deve essere distinto daN. meningitidis, un microrganismo strettamente correlato, spesso presente nella gola ma asintomatico e non patogeno.

Un'infezione gonococcica disseminata, chiamata anche sindrome artrite-dermatite, consegue alla batteriemia e si manifesta tipicamente con febbre, dolore o gonfiore migratori delle articolazioni (poliartrite) e lesioni cutanee pustolose. In alcuni pazienti, si sviluppa dolore e i tendini (p.es., del polso o della caviglia) tendono ad arrossarsi o gonfiarsi. Le lesioni cutanee insorgono in genere sulle braccia o sulle gambe, hanno una base eritematosa, sono piccole, leggermente dolorose e spesso pustolose. La gonorrea genitale, consueta causa di infezione disseminata, può essere asintomatica. L'infezione gonococcica disseminata può simulare altre malattie che causano febbre, lesioni cutanee, e poliartrite (p.es., la fase prodromica dell'epatite B o di una sepsi meningococcica); alcuni di questi disturbi possono causare sintomi genitali (p.es., l'artrite reattiva, see p. Artrite reattiva ).

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o Audio Infezione gonococcica disseminata (lesioni della pelle)

L'artrite settica gonococcica è una forma più focale di infezione gonococcica disseminata, che si traduce in un'artrite dolorosa con versamento, generalmente al livello di 1 o 2 grandi articolazioni (ginocchia, caviglie, polsi e gomiti). Alcuni pazienti hanno presentato o attualmente presentano lesioni cutanee da infezione gonococcica disseminata. L'esordio è spesso acuto, solitamente con febbre, forti dolori alle articolazioni e limitazione di movimento. Le articolazioni infette sono gonfie e la cute sovrastante può essere arrossata e calda.

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· Diagnosi

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o Colorazione di Gram e coltura

o Esame dell'acido nucleico

La gonorrea viene diagnosticata quando i gonococchi vengono rilevati tramite esame microscopico con colorazione di Gram, tramite cultura, o mediante test dell'acido nucleico, eseguiti su secrezioni genitali, sangue o liquidi articolari (ottenuta mediante agoaspirazione).

La colorazione di Gram è sensibile e specifica per la gonorrea negli uomini con secrezione uretrale; in genere vengono visualizzati diplococchi intracellulari Gram-negativi. La colorazione di Gram risulta meno accurata per le infezioni del collo dell'utero, della faringe, e del retto; non è pertanto raccomandata per la diagnosi d'infezione in tali siti anatomici.

L'esame colturale è sensibile e specifico, ma poiché i gonococchi risultano fragili e delicati, i campioni prelevati mediante tampone devono essere rapidamente seminati su mezzo appropriato (p.es., terreno modificato di Thayer-Martin) e trasportati in laboratorio in ambiente contenente CO2. I campioni di sangue e liquido articolare devono essere inviati al laboratorio con la notifica di sospetta infezione gonococcica.

È possibile effettuare test agli acidi nucleici non amplificati su tamponi genitali, rettali o orali. La maggior parte dei test permette di rilevare simultaneamente sia la gonorrea che le infezioni da clamidia; la differenziazione avverrà mediante successivo test specifico. I test di amplificazione degli acidi nucleici aumentano ulteriormente la sensibilità e consentono l'analisi di campioni urinari in entrambi i sessi.

Negli USA, i casi confermati di gonorrea, le infezioni da clamidia e la sifilide devono essere segnalati al sistema sanitario pubblico. Devono essere effettuati un test sierologico per la sifilide (STS) e uno screening per l'infezione da clamidia.

o Uomini con uretrite

Gli uomini con secrezione conclamata, possono essere trattati presuntivamente se il follow-up è a rischio o se gli strumenti di diagnostica clinica dibase non sono disponibili. I campioni per la colorazione di Gram possono essere ottenuti apponendo un tampone o un vetrino all'apice del pene, per raccogliere la secrezione. La colorazione di Gram non identifica le clamidie, cosicchè sono necessari campioni urinari o tamponi per i test di amplificazione degli acidi nucleici.

o Donne con sintomatologia genitale

Deve essere inviato un tampone cervicale per cultura o per test all'acido nucleico. Qualora la valutazione pelvica non sia possibile, si può procedere a test di amplificazione degli acidi nucleici su campione urinario, per la ricerca rapida e riproducibile delle infezioni gonococciche e clamidiali.

o Esposizioni faringea o rettale (entrambi i sessi)

I tamponi della zona interessata vengono inviati per la cultura o per i test agli acidi nucleici.

o Artrite, infezione gonococcica disseminata, o entrambi

L'articolazione interessata deve essere ago-aspirata e il liquido deve essere inviato per la cultura e per le analisi di routine (see p. Artrocentesi ) I pazienti con lesioni cutanee, sintomi sistemici, o entrambi devono essere sottoposti a coltura ematica, uretrale, cervicali e rettale o a test di amplificazione degli acidi nucleici. In circa il 30-40% dei pazienti con infezione gonococcica disseminata, l'emocoltura risulta positiva nella prima settimana di malattia. In corso di artrite gonococcica, le emocolture risultano raramente positive, mentre le colture del liquido sinoviale lo sono di frequente. Il liquido sinoviale è in genere torbido o purulento a causa dell'elevato numero di GB presenti (in genere > 20 000/μL).

o Screening

I pazienti asintomatici considerati ad alto rischio di malattie a trasmissione sessuale possono essere screennati con test di amplificazione degli acidi nucleici su campioni urinari, non richiedendo ciò procedure invasive necessarie alla raccolta di campioni dai genitali. I pazienti a rischio comprendono

§ Soggetti con un'anamnesi positiva per pregressa malattia a trasmissione sessuale

§ Individui con comportamenti ad alto rischio (p.es., nuovi partner sessuali o partner multipli, uso incoerente dei preservativi, sesso mercenario)

§ Adolescenti sessualmente attivi e giovani adulti < 24 anni

§ Donne in gravidanza < 24 anni

(V. anche US Preventive Services Task Force’s summary of recommendations regardingscreening for gonorrhea).

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· Trattamento

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o Per l'infezione non complicata, una singola dose di ceftriaxone o cefixime

o Per infezione gonococcica disseminata con artrite, ciclo più lungo di antibiotici per via parenterale

o Trattamento concomitante dell'infezione da clamidia

o Trattamento dei partner sessuali

L'infezione gonococcica non complicata a carico di uretra, cervice, retto e faringe può essere trattata con una singola dose di ceftriaxone da 125 mg IM o cefixime 400 mg PO. I precedenti regimi farmacologici alternativi con chinoloni (p.es., ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina) non sono più raccomandati a causa dell'aumento della resistenza ai farmaci. Di routine, i pazienti sono contemporaneamente trattati con una singola dose di azitromicina 1 g PO per il trattamento dell'infezione da clamidia, (see p. Trattamento ) poiché spesso nei pazienti quest'ultima coesiste con la gonorrea.

La infezione gonococcica disseminata con artrite gonococcica è inizialmente trattata con antibiotici IM o IV (p.es., ceftriaxone 1 g IM o EV ogni 24 h, ceftizoxime 1 g EV ogni 8 h, cefotaxime 1 g EV ogni 8 h), prolungata per 24 a 48 h dopo l'attenuazione della sintomatologia, e seguita da 4-7 die di terapia orale. La terapia anticlamidiale è inoltre somministrata sistematicamente.

L'artrite gonococcica in genere non richiede il drenaggio della cavità articolare. Inizialmente l'articolazione è immobilizzata in posizione funzionale. Gli esercizi di mobilizzazione passiva dovranno iniziar al più presto possibile. Alla scomparsa del dolore, andranno eseguiti esercizi più attivi, accompagnati da stiramento e da esercizi di rinforzo muscolare. Oltre il 95% dei pazienti affetti da artrite gonococcica recupera la funzione articolare in maniera completa. Dato che una raccolta di liquido articolare sterile (versamento) può persistere per periodi prolungati, può essere utile un farmaco antinfiammatorio.

Non sono necessarie colture dopo il trattamento, se la risposta sintomatica è adeguata. Tuttavia, nei pazienti sintomatici e per > 7 die, vanno ripetuti gli esami colturali, accompagnati da test antimicrobici più sensibili. I pazienti devono astenersi dall'attività sessuale fino a quando il trattamento sia stato completato, al fine di evitare di infettare i partner sessuali.

o Partner sessuali

Tutti i partner sessuali che hanno avuto rapporti sessuali con il paziente, devono essere testati per gonorrea e altre malattie a trasmissione sessuale e trattati, in presenza di risultato positivo, entro 60 die. I partner sessuali con contatto entro le 2 sett devono essere trattati presuntivamente per gonorrea (trattamento epidemiologico).

La terapia immediata dei partner consiste nel prescrivere ai pazienti i farmaci da fornire ai loro partner. La terapia immediata dei partner può migliorare la compliance dei partner e ridurre il fallimento della terapia a causa di una nuova infezione. L'EPT potrebbe essere più appropriata nel caso dei partner di donne con infezione da clamidia o gonorrea. Tuttavia, è preferibile una visita clinica, per accertare eventuali storie di allergie ai farmaci e per escludere eventuali altre malattie a trasmissione sessuale.

 

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